Πολυφαρμακία

Εισαγωγή

• Η αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών χαρακτηρίζει την εποχή μας σε εθνικό και διεθνές επίπεδο και προκαλεί σημαντικούς οικονομικούς περιορισμούς στα συστήματα υγείας των περισσοτέρων χωρών. Ως αποτέλεσμα, έχει ενταθεί η συζήτηση για την ορθολογική χρήση των φαρμακευτικών δαπανών και τη μείωση του κόστους της φαρμακευτικής περίθαλψης.
• Η ορθή πρακτική στις φαρμακοθεραπευτικές επιλογές της Δημόσιας Υγείας καθίσταται αδήριτη ανάγκη.
  • Επιβάλλεται από την ανάγκη για έλεγχο των διαρκώς αυξανόμενων δαπανών υγείας σε σχέση με τη στενότητα των πόρων. Τα προβλήματα που καλούνται σήμερα να αντιμετωπίσουν τα Συστήματα Υγείας, συνίστανται κυρίως στον περιορισμό των δαπανών με παράλληλη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών.
  • Η λήψη πολυάριθμων φαρμακευτικών προϊόντων από έναν ασθενή έχει συσχετιστεί με την εκδήλωση παθήσεων που οφείλονται σε φάρμακα (Fitzgerald SP & Bean NG, 2010).

Τι είναι πολυφαρμακία

Ο όρος «πολυφαρμακία» συχνά χρησιμοποιείται στην ιατρική ορολογία για να περιγράψει τη «χρήση τουλάχιστο ενός δυνητικά ακατάλληλου για την πάθηση για την οποία χορηγείται φαρμάκου ή για να προσδιορίσει την ταυτόχρονη λήψη 5 και άνω φαρμακευτικών σκευασμάτων (Brager & Sloand, 2005).

Ωστόσο μελετώντας κανείς τη διεθνή Βιβλιογραφία θα διαπιστώσει ότι υπάρχουν πολλοί ορισμοί «ταυτόχρονη χρήση πολλών φαρμάκων στη θεραπεία μιας Νόσου» ή αλόγιστη λήψη μεγάλων ποσοτήτων συγκεκριμένων φαρμάκων υποδηλώνοντας αδιάκριτη, μη επιστημονική ή υπερβολική συνταγογράφηση. Αναφέρεται δε στα προβλήματα που μπορούν να προκύψουν σε έναν ασθενή που παίρνει περισσότερα φάρμακα απʼ όσα πραγματικά χρειάζεται.

Παράγοντες Πολυφαρμακίας

• Αναγνωρίζεται ως ένα σοβαρό πρόβλημα στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, τόσο σε επίπεδο υγείας όσο και σε επίπεδο οικονομίας.
• Η πολυφαρμακία σχετίζεται θετικά με την αύξηση του ποσοστού των υπερηλίκων, τη σοβαρότητα της νοσολογικής κατάστασης των ατόμων και το φύλο.
• Βάσει βιβλιογραφικών δεδομένων, επιδημιολογικά ο επιπολασμός κυμαίνεται μέχρι και 10%. Ωστόσο σε άτομα >70 ετών το φαινόμενο της πολυφαρμακίας εμφανίζεται και μέχρι 66%. Κάτω των 70 ετών πιο συχνή σε γυναίκες άνω των 70 ανεξάρτητα από το φύλο.
• Η αρνητική συσχέτιση του μορφωτικού επιπέδου με την υπερβολική χρήση φαρμάκων (Obermeyer et. al, 2002), όπως και η κατευθυνόμενη συνταγογραφία, σύμφωνα με ερευνητές αναδείχθηκαν ως οι προσδιοριστικοί παράγοντες που διαμορφώνουν το καταναλωτικό πρότυπο της πολυφαρμακίας.

Ομάδες φαρμάκων και Πολυφαρμακία

Το φαινόμενο της πολυφαρμακίας είναι ιδιαίτερα έντονο σε ορισμένες ομάδες φαρμάκων, όπως τα αντιβιοτικά-που χρησιμοποιούνται άσκοπα σε ιογενείς λοιμώξεις-και στα ΜΣΑΦ (Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα), που χρησιμοποιούνται κατά κόρον ως αναλγητικά, αντιπυρετικά καθώς και σε διάφορες μυοσκελετικές παθήσεις. Ιδιαίτερα στα ΜΣΑΦ το πρόβλημα γίνεται ακόμα εντονότερο, λόγω της κυκλοφορίας πολλών σκευασμάτων διαφορετικών εταιριών, αλλά της ίδιας δραστικής ουσίας, με αποτέλεσμα ο ασθενής να λαμβάνει δύο με τρία ίδια φάρμακα για τη θεραπεία μιας νόσου.

Ομάδες ασθενών που πλήττει η Πολυφαρμακία

• Η επιδημία της πολυφαρμακίας πλήττει κυρίως ανθρώπους της τρίτης ηλικίας, καθώς οι ηλικιωμένοι αποτελούν το 13% του συνολικού πληθυσμού και καταναλώνουν 30% και πλέον των συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Πιο αναλυτικά,ο μέσος ασθενής ηλικίας άνω των 70 ετών παίρνει 4,5 φάρμακα με συνταγή και 5 χωρίς συνταγή, ενώ το 80% των ατόμων άνω των 65 ετών παίρνουν ένα φάρμακο την ημέρα.
• ‘Άλλες κατηγορίες ασθενών που κινδυνεύουν από το φαινόμενο της πολυφαρμακίας είναι οι ψυχιατρικοί ασθενείς, με συνυπάρχουσες παθήσεις καθώς και ασθενείς με προβλήματα όρασης και πνευματικής λειτουργίας.
• Η πολυφαρμακία συναντάται συχνά στους χρήστες αναβολικών στεροειδών. Διάφορα φάρμακα λαμβάνονται με σκοπό είτε τη βελτίωση της αθλητικής απόδοσης είτε την αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων δράσεων της χρήσης αναβολικών στεροειδών (Korkia P, Stimson, 1997). Επιπρόσθετα, οι χρήστες είναι επιρρεπείς στη χρήση και άλλων φαρμάκων, όπως τα διεγερτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος και το αλκοόλ . Τα παραπάνω έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός λαβύρινθου κατάχρησης φαρμάκων με άγνωστες και καταστρεπτικές συνέπειες στον ανθρώπινο οργανισμό (Petersson et al , 2006), οι οποίες δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθούν εύκολα καθώς οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των φαρμάκων μπορεί να επηρεάσουν πολλαπλά επίπεδα της ομοιόστασης.

Προβλήματα Πολυφαρμακίας

Όσο αυξάνεται ο αριθμός των φαρμάκων αυξάνεται και ο κίνδυνος ανεπιθύμητων αντιδράσεων και ελλιπούς συμμόρφωσης προς τις οδηγίες. Στην ελλιπή συμμόρφωση συμβάλλουν το απαγορευτικό κόστος των φαρμάκων και τα περίπλοκα σχήματα θεραπείας. Το πρόβλημα επιβαρύνεται από το γεγονός ότι οι ασθενείς επισκέπτονται πολλούς γιατρούς τους οποίους τις περισσότερες φορές δεν ενημερώνουν για τα φάρμακα που τους χορήγησαν άλλοι, με αποτέλεσμα τη λήψη πολλών φαρμάκων ή κάποιου φαρμάκου δύο φορές. Η υπερκατανάλωση φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει σε αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα της συνταγής που έδωσε ο γιατρός, σε ανεπιθύμητες παρενέργειες ακόμα και σε δηλητηρίαση. Πολλά συμπτώματα από τα οποία υποφέρουν δεν απαιτούν θεραπεία και συχνά η παύση λήψης φαρμάκου οδηγεί σε βελτίωση.

Η Πολυφαρμακία οδηγεί:

• Στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών με επίπτωση στην κατάσταση υγείας των ασθενών με συνεπακόλουθο την αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.
• Ο βασικότερος λόγος είναι οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των φαρμάκων ή των φαρμάκων με το παθοφυσιολογικό υπόστρωμα.
• Μέχρι και το 33% των εισαγωγών σε γηριατρικές κλινικές μπορούν να αποδοθούν σε φαρμακευτικά αίτια.
• Σε μειωμένη συμμόρφωση προς τις οδηγίες χρήσης των φαρμάκων με αποτέλεσμα την θεραπευτική αποτυχία.
• Σε Άμεσες και έμμεσες οικονομικές συνέπειες λόγω των πιο πάνω.
• Όσο αυξάνεται ο αριθμός των φαρμάκων αυξάνεται και ο κίνδυνος ανεπιθύμητων αντιδράσεων
• Σύμφωνα με τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ) η Πολυφαρμακία αποτελεί μείζονα κίνδυνο, αφού όσον αφορά τους ηλικιωμένους άνω των 65 ετών, χαρακτηρίζεται ως η «επιδημία του αιώνα».
• Το 80% των ασθενών παίρνουν φάρμακα μόνοι τους, χωρίς τη συνταγή ή την υπόδειξη του γιατρού και το ποσοστό αυτό αυξάνει με την ηλικία, ενώ το 10-20% αυτών εισάγονται στα νοσοκομεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών και επικίνδυνων αλληλεπιδράσεων των φαρμάκων και αποτελούν την 5η αιτία θανάτου παγκοσμίως (Βελακούδη, 2007).
• Φάρμακα, πολύ οικεία, όπως η παρακεταμόλη, η ασπιρίνη, η ιβουπροφαίνη προκαλούν συχνότατα φαινόμενα γαστρορραγίας, διάτρησης στομάχου, προβλήματα στους νεφρούς και το ήπαρ, λόγω κακής χρήσης τους.
• Αναφέρεται δε περίπτωση φαρμακευτικής ηπατίτιδας σε ασθενή που ελάμβανε ταυτόχρονα 11 φαρμακευτικά προϊόντα και ανακαλύφθηκε με αφορμή την προσέλευση οικείου του για συνταγογράφηση ( Ζ. Τσιμτσίου και συν.,2012)
• Η γήρανση σε συνδυασμό με τη συνύπαρξη χρόνιων νοσημάτων συνδέεται τόσο με φαρμακοκινητικές όσο και με φαρμακοδυναμικές αλλαγές, που αναμένεται να επηρεάσουν την απάντηση του ασθενούς στις χορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές.
• Το ποσοστό των ηλικιωμένων ασθενών που χρειάζονται νοσηλεία εξ αιτίας παθήσεων που σχετίζονται με τη λήψη φαρμάκων έχει περιγραφεί σε διεθνείς μελέτες ότι φθάνει το 11,6% των εισαγωγών (Colthg & Shapiro Ap, 1989).

Μέτρα για έλεγχο και περιορισμό της Πολυφαρμακίας

Μέτρα που αφορούν τους ασθενείς/καταναλωτές φαρμάκων

Σύμφωνα με τους Rollason &Vogt (2003) :

• Ο ασθενής οφείλει να γνωρίζει την εμπορική και χημική ονομασία καθώς και την δοσολογία των φαρμάκων που λαμβάνει.
• Να έχει μια γραπτή λίστα με τα φάρμακα που λαμβάνει (ακόμα και τα φυτικά σκευάσματα).
• Να τηρά την φαρμακευτική αγωγή σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες (συμμόρφωση ασθενούς)
• Να ενημερώνει τον προσωπικό γιατρό του, όταν επισκέπτεται γιατρούς άλλων ειδικοτήτων και για τη θεραπεία που αυτοί συνέστησαν.
• Να ενημερώνει τον προσωπικό ιατρό του, σε περίπτωση εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών
• Να επισκέπτεται, αν είναι δυνατόν, μόνο ένα φαρμακείο, ώστε να μπορεί ο φαρμακοποιός να γνωρίζει τον ασθενή και να τον ενημερώνει για τυχόν λάθη που γίνονται στη θεραπεία του.

Μέτρα – Εισηγήσεις που αφορούν τους Επαγγελματίες Υγείας και το Σύστημα:

• Φαρμακοεπιδημιολογία – παρακολούθηση επιδημιολογικής έκτασης των νοσημάτων και των αντίστοιχων κατηγοριών και ποσοτήτων των συνταγογραφούμενων φαρμάκων.
• Μηχανογράφηση – Medical Audit- Τεκμηριωμένη Συνταγογράφηση (Evidence Based Prescription)
• Συστηματική επαναξιολόγηση συνταγογράφησης από ιατρό και φαρμακοποιό σε ηλικιωμένους
• Αξιοποίηση φαρμακολογικών παρεμβάσεων με πολλαπλές ενδείξεις (CCB υπέρταση στηθάγχη, ACE: υπέρταση CHF, a-blockers για υπέρταση και προστάτη)

Μέτρα – Εισηγήσεις που αφορούν τους Επαγγελματίες Υγείας και το Σύστημα:

• Ενημέρωση για κινδύνους Πολυφαρμακίας
• Περιορισμένη πρόσβαση στα φάρμακα
• Προαγωγή του θεσμού της Αγωγής Υγείας και Πρόληψης ( Καθοριστικός ο ρόλος του Προσωπικού Ιατρού – Ολιστική παρακολούθηση και διαχείριση των ασθενών)

Μέτρα για έλεγχο και περιορισμό της Πολυφαρμακίας στα πλαισια του ΓΕΣΥ

• Η εφαρμογή του Γεσυ από την 1η Ιουνίου 2019 , με κύριο πυλώνα το θεσμό του Προσωπικού Ιατρού,την ηλεκτρονική συνταγογράφηση, τον αναμενόμενο ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενούς θα συμβάλουν σημαντικά, στον έλεγχο και περιορισμό του φαινομένου της Πολυφαρμακίας
• Ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας στη προσπάθεια του αυτή σε πολλες κατηγορίες φαρμάκων επιβάλλει κατα την συνταγογράφηση περιορισμους ποσοτήτων, ειδικοτήτων και διαγνώσεων καθώς και την τήρηση πρωτοκόλλων

Επίλογος

• Με στόχο το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα με λιγότερα φάρμακα και μικρότερο κόστος (παρενέργειες, αλληλεπιδράσεις, δαπάνη) εξασφαλίζοντας υγεία με καλή ποιότητα ζωής κυρίως στις ευαίσθητες ομάδες ασθενών
• Οι αρμόδιοι φορείς θα πρέπει να οδηγηθούν
• Σε προγράμματα προληπτικού ελέγχου ασθενειών, συντονισμένων προσπαθειών ελέγχου συνταγογραφούμενων φαρμάκων, καταγραφή στατιστικών αποτελεσματικής θεραπείας από τα ειδικά κέντρα νοσοκομείων, οργανισμών καθώς και συμμετοχή ιδιωτικής παρακολούθησης ασθενών.
• Ορθολογική συμπεριφορά των ασθενών που αφορά κυρίως τη συμμόρφωση των ασθενών σύμφωνα με τους κανόνες λήψης και διαχείρισης φαρμάκων.

Μαρίνα Γεωργίου
Φαρμακοποιός A’
ΜSc Διοίκηση Μονάδων Υγείας
Φαρμακευτικές Υπηρεσίες Υπουργείου Υγείας
(Απόσπαση στον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας)
Αναπλ. Γραμματέας του Διοικητικού Συμβουλίου της Οργάνωσης Φαρμακοποιοί του Κόσμου – Κύπρος